Hồi sức sau phẫu thuật tim bẩm sinh
Postoperative cardiac intensive care
Tư duy theo sinh lý tuần hoàn thay vì theo tên phẫu thuật: nhận diện hội chứng cung lượng tim thấp, cân bằng Qp/Qs, dùng thông khí như một công cụ huyết động, và phân biệt các nguyên nhân mất bù đặc thù sau mổ tim bẩm sinh.
- Đối tượng:
- Bác sĩ hồi sức, Bác sĩ gây mê hồi sức, Bác sĩ tim mạch nhi, Phẫu thuật viên tim, Học viên chuyên khoa
- Rà soát lần cuối:
- 27/07/2026
- Bằng chứng chốt đến:
- 27/07/2026
- Cần thẩm định bởi:
- Bác sĩ hồi sức tim nhi, Bác sĩ gây mê hồi sức tim, Phẫu thuật viên tim bẩm sinh
Mục tiêu học tập
- Nhận diện sớm hội chứng cung lượng tim thấp bằng dấu hiệu lâm sàng và các chỉ số tưới máu.
- Giải thích ảnh hưởng của thông khí cơ học lên sức cản mạch phổi và lên tuần hoàn Fontan.
- Phân biệt các nguyên nhân mất bù sau mổ: tổn thương tồn lưu, rối loạn nhịp, chèn ép tim, cơn tăng áp phổi, chảy máu.
- Mô tả nguyên tắc xử trí cơn tăng áp phổi và nhịp nhanh bộ nối lạc chỗ.
- Nêu các chỉ số theo dõi tưới máu và giới hạn diễn giải của chúng.
Nên học trước: Qp/Qs, sức cản mạch máu phổi và sức cản hệ thống
Bàn giao: thông tin bắt buộc phải có
Checklist bàn giao từ phòng mổ về hồi sức
Hội chứng cung lượng tim thấp
Sau tuần hoàn ngoài cơ thể, cung lượng tim thường giảm và đạt đáy trong khoảng 6–18 giờ đầu, do phối hợp nhiều yếu tố: tổn thương thiếu máu – tái tưới máu cơ tim, đáp ứng viêm hệ thống, thay đổi tiền tải và hậu tải đột ngột sau khi sửa chữa, và rối loạn nhịp.
| Nhóm dấu hiệu | Cụ thể | Cảnh báo khi diễn giải |
|---|---|---|
| Lâm sàng | Chi lạnh, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài, mạch ngoại vi yếu, thiểu niệu, kích thích | Có thể muộn ở trẻ đã được an thần sâu |
| Chuyển hoá | Toan chuyển hoá, lactate tăng hoặc không giảm | Lactate tăng còn do gan giảm thanh thải, do adrenaline, do co giật |
| Bão hoà tĩnh mạch | ScvO₂ giảm | Không dùng được trực tiếp khi có luồng thông trong tim tồn lưu |
| Khoảng trống CO₂ | Chênh lệch CO₂ tĩnh mạch – động mạch tăng | Bị ảnh hưởng bởi thông khí và bởi vị trí lấy mẫu |
| NIRS | Bão hoà oxy mô não/thận giảm | Chỉ số vùng, không phải chỉ số toàn thân; theo dõi xu hướng có ích hơn giá trị tuyệt đối |
Không có một chỉ số nào đủ để chẩn đoán. Giá trị nằm ở việc theo dõi xu hướng của nhiều chỉ số cùng lúc và đối chiếu với lâm sàng.
Thông khí là một can thiệp huyết động
| Bối cảnh | Tác động của áp lực dương | Hướng xử trí |
|---|---|---|
| Thất trái suy, quá tải thể tích | Giảm hậu tải thất trái, giảm công thở → thường có lợi | Duy trì thông khí hỗ trợ, cai máy thận trọng |
| Thất phải suy, tăng áp phổi | PEEP cao và thể tích phổi quá lớn làm tăng sức cản mạch phổi | Giữ thể tích phổi gần dung tích cặn chức năng; tránh cả xẹp phổi lẫn căng phổi |
| Sau Glenn hoặc Fontan | Áp lực trong lồng ngực dương làm giảm dòng máu phổi (dòng thụ động) | Ưu tiên rút nội khí quản sớm khi an toàn; thở tự nhiên cải thiện huyết động |
| Sinh lý một thất trước Glenn | Thay đổi CO₂ và FiO₂ làm dịch chuyển cân bằng Qp/Qs | Điều chỉnh CO₂ và FiO₂ như công cụ điều chỉnh dòng phổi, theo mục tiêu tưới máu chứ không theo một con số SpO₂ |
Cân bằng Qp/Qs trong sinh lý một thất
Ở trẻ sơ sinh có tuần hoàn một thất trước giai đoạn Glenn (ví dụ sau phẫu thuật Norwood), một tâm thất duy nhất cấp máu cho cả hai vòng tuần hoàn qua một shunt. Nếu quá nhiều máu vào phổi, tuần hoàn hệ thống bị "ăn cắp" — bão hoà oxy trông rất đẹp trong khi tưới máu mô đang xấu đi.
- Đánh giá cân bằng bằng tưới máu: lactate, lượng nước tiểu, chênh lệch nhiệt độ trung tâm – ngoại vi, ScvO₂ và NIRS — không bằng SpO₂ đơn độc.
- SpO₂ cao bất thường kèm toan chuyển hoá là dấu hiệu kinh điển của Qp quá lớn.
- SpO₂ thấp kèm huyết áp tốt và lactate bình thường có thể là cân bằng chấp nhận được — không phải lúc nào cũng cần can thiệp.
- Trước khi coi tình trạng bão hoà thấp là "shunt nhỏ", phải loại trừ: xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, hematocrit thấp, cung lượng tim thấp và tắc một phần shunt.
Comparison of Shunt Types in the Norwood Procedure for Single-Ventricle Lesions
Ohye RG, Sleeper LA, Mahony L, Newburger JW, Pearson GD, et al.. Comparison of Shunt Types in the Norwood Procedure for Single-Ventricle Lesions. New England Journal of Medicine. 2010;362(21):1980-1992. doi:10.1056/NEJMoa0912461. PMID: 20505177.
Dân số: Trẻ sơ sinh có hội chứng thiểu sản tim trái hoặc tổn thương một thất khác được phẫu thuật Norwood (549 trẻ, 15 trung tâm Bắc Mỹ).
Kết quả chính
- Tiêu chí chính: tử vong hoặc ghép tim ở thời điểm 12 tháng.
- Nhóm RV-PA có tỉ lệ sống không ghép tim cao hơn ở 12 tháng.
- Nhóm RV-PA có nhiều can thiệp không dự kiến hơn và biến chứng liên quan thất phải.
Ý nghĩa thực hành: Loại shunt dùng trong phẫu thuật Norwood ảnh hưởng tới sinh lý sau mổ: shunt Blalock–Taussig cải biên tạo dòng chảy tâm trương ngược từ động mạch chủ, làm giảm áp lực tưới máu vành và tưới máu hệ thống trong thì tâm trương; ống nối thất phải – động mạch phổi tránh được điều này nhưng đòi hỏi một đường rạch vào thất phải.
Nghiên cứu này KHÔNG chứng minh: Nghiên cứu không chứng minh một loại shunt vượt trội về lâu dài: khác biệt về sống không ghép tim quan sát được ở 12 tháng không duy trì có ý nghĩa ở các mốc theo dõi dài hơn.
Cơn tăng áp phổi
Nhịp nhanh bộ nối lạc chỗ (junctional ectopic tachycardia – JET)
- Thường xuất hiện trong 24–48 giờ đầu sau mổ, đặc biệt sau các phẫu thuật gần vùng nút nhĩ thất (sửa tứ chứng Fallot, đóng thông liên thất, sửa kênh nhĩ thất).
- Đặc điểm: nhịp nhanh phức bộ hẹp, phân ly nhĩ thất với tần số bộ nối nhanh hơn tần số nhĩ.
- Hậu quả huyết động chủ yếu do mất đồng bộ nhĩ thất và do tần số quá nhanh làm giảm thời gian đổ đầy.
- Nguyên tắc xử trí: hạ thân nhiệt về mức bình thường hoặc hạ nhẹ, giảm liều thuốc tăng co bóp gây nhịp nhanh nếu có thể, điều chỉnh điện giải, cân nhắc tạo nhịp nhĩ hoặc tạo nhịp hai buồng để khôi phục đồng bộ, và dùng thuốc chống loạn nhịp theo phác đồ của cơ sở.
- Dây tạo nhịp nhĩ tạm thời đặt trong mổ vừa giúp chẩn đoán (ghi điện đồ nhĩ để thấy phân ly) vừa giúp điều trị.
Các vấn đề đặc thù khác
| Biến chứng | Gợi ý nhận biết | Nguyên tắc xử trí |
|---|---|---|
| Tràn dịch dưỡng chấp (chylothorax) | Dịch màng phổi đục sau khi bắt đầu ăn, giàu triglyceride và lympho bào | Điều chỉnh chế độ ăn, cân nhắc dinh dưỡng tĩnh mạch; theo dõi mất protein và lympho bào |
| Liệt hoành | Cai máy thất bại lặp lại, hoành nâng cao trên X-quang, di động nghịch thường trên siêu âm | Đánh giá bằng siêu âm hoành; cân nhắc khâu gấp nếp cơ hoành nếu kéo dài |
| Tổn thương thận cấp | Thiểu niệu, tăng creatinin, quá tải dịch | Tối ưu huyết động trước; lọc máu sớm khi quá tải dịch nặng |
| Rối loạn đông máu và chảy máu | Dẫn lưu nhiều, tụt huyết áp, hematocrit giảm | Điều chỉnh theo xét nghiệm; ngưỡng thấp để mổ lại thăm dò |
| Để hở xương ức | Phù cơ tim, huyết động không ổn định khi thử đóng | Chăm sóc vô khuẩn nghiêm ngặt; đóng thì hai khi huyết động cho phép |
Điểm chính cần nhớ
- Câu hỏi đầu tiên khi bệnh nhân xấu đi sau mổ tim bẩm sinh luôn là: có tổn thương tồn lưu không?
- Hội chứng cung lượng tim thấp thường xuất hiện trong khoảng 6–18 giờ đầu sau tuần hoàn ngoài cơ thể.
- Thông khí áp lực dương là một can thiệp huyết động, không chỉ là hỗ trợ hô hấp.
- Trong sinh lý một thất trước Glenn, SpO₂ quá cao thường có nghĩa là quá nhiều máu vào phổi và quá ít ra cơ thể.
- Sau Glenn và Fontan, thông khí áp lực dương làm giảm dòng máu phổi — hướng xử trí ngược với trực giác thông thường.
Bài liên quan
Tài liệu tham khảo
- 1.
Ohye RG, Sleeper LA, Mahony L, Newburger JW, Pearson GD, et al.. Comparison of Shunt Types in the Norwood Procedure for Single-Ventricle Lesions. New England Journal of Medicine. 2010;362(21):1980-1992. doi:10.1056/NEJMoa0912461. PMID: 20505177.
- 2.
Abman SH, Hansmann G, Archer SL, et al.. Pediatric Pulmonary Hypertension: Guidelines From the American Heart Association and American Thoracic Society. Circulation. 2015;132(21):2037-2099. doi:10.1161/CIR.0000000000000329. PMID: 26534956.
- 3.
Rychik J, Atz AM, Celermajer DS, et al.. Evaluation and Management of the Child and Adult With Fontan Circulation: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019;140(6):e234-e284. doi:10.1161/CIR.0000000000000696.
- 4.
Feltes TF, Bacha E, Beekman RH 3rd, et al.. Indications for Cardiac Catheterization and Intervention in Pediatric Cardiac Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011;123(22):2607-2652. doi:10.1161/CIR.0b013e31821b1f10. PMID: 21536996.
Trích dẫn theo kiểu Vancouver rút gọn. Nhãn «Đã xác minh» nghĩa là định danh tài liệu (tên, tạp chí, năm, tập/số/trang, DOI hoặc PMID) đã được đối chiếu trực tiếp với nguồn chính thức — không đồng nghĩa với việc nội dung diễn giải đã được bác sĩ chuyên khoa thẩm định.