Còn ống động mạch

Ống động mạch (ductus arteriosus) nối động mạch phổi trái với động mạch chủ xuống, ngay dưới chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái. Trong bào thai đây là cấu trúc thiết yếu. Sau sinh, ống bình thường co lại trong vài ngày; khi vẫn còn thông sau thời điểm đó thì gọi là còn ống động mạch.

Ống động mạch có nguồn gốc từ phần xa của cung động mạch thứ sáu bên trái. Thành ống chứa nhiều cơ trơn nhạy cảm với oxy và prostaglandin. Sau sinh, PaO₂ tăng và nồng độ prostaglandin lưu hành giảm (do mất nguồn từ nhau thai và tăng chuyển hoá ở phổi) làm ống co lại; sau đó xảy ra tái cấu trúc và xơ hoá tạo dây chằng động mạch.

• Hình dạng ống rất thay đổi: hình phễu (rộng ở đầu động mạch chủ, hẹp ở đầu động mạch phổi) là dạng thường gặp nhất; ngoài ra có dạng ống thẳng, dạng cửa sổ ngắn, dạng ngoằn ngoèo.
• Phân loại hình thái theo hình dạng và vị trí chỗ hẹp nhất được dùng để chọn dụng cụ đóng qua catheter.
• Ở bệnh nhân có cung động mạch chủ bên phải, ống động mạch có thể ở bên trái, bên phải, hoặc hai bên.

Vì áp lực động mạch chủ vượt áp lực động mạch phổi trong cả tâm thu lẫn tâm trương, luồng thông qua ống là liên tục. Hệ quả gồm hai phần: (1) quá tải thể tích cho tuần hoàn phổi, nhĩ trái và thất trái; (2) "ăn cắp" máu tâm trương khỏi tuần hoàn hệ thống, làm giảm tưới máu tạng và tưới máu vành.

• Tiếng thổi liên tục ("tiếng máy chạy") ở dưới xương đòn trái — dấu hiệu kinh điển, nhưng chỉ có khi còn chênh áp đáng kể suốt chu chuyển.
• Mạch nảy mạnh, chìm nhanh và huyết áp hiệu số rộng do máu thoát khỏi động mạch chủ trong thì tâm trương.
• Mỏm tim tăng động; rung tâm trương ở mỏm khi luồng thông lớn.
• Khi áp lực động mạch phổi cao: tiếng thổi chỉ còn ở thì tâm thu hoặc biến mất hoàn toàn, T2 mạnh.

• Ống nhỏ: bình thường.
• Luồng thông lớn: phì đại thất trái, giãn nhĩ trái.
• Khi có tăng áp phổi: thêm dấu hiệu phì đại thất phải.

• Ống nhỏ: bình thường.
• Luồng thông lớn: tim to, tăng tuần hoàn phổi, nhĩ trái to, cung động mạch chủ có thể nổi rõ.
• Ở người lớn: đôi khi thấy vôi hoá ống động mạch.

• ✓Xác định ống bằng Doppler màu ở mặt cắt cạnh ức trục ngang cao và mặt cắt trên hõm ức ("ductal view").
• ✓Đo đường kính chỗ hẹp nhất và chiều dài ống.
• ✓Đo vận tốc và hình dạng phổ Doppler — phổ liên tục vận tốc cao gợi ý chênh áp lớn; phổ vận tốc thấp hoặc hai chiều gợi ý áp lực động mạch phổi cao.
• ✓Đánh giá kích thước nhĩ trái và thất trái (chỉ dấu quá tải thể tích).
• ✓Khảo sát dòng tâm trương ở động mạch chủ xuống — đảo ngược là dấu hiệu ăn cắp máu.
• ✓Loại trừ các tổn thương mà ống động mạch đang là nguồn sống (tổn thương phụ thuộc ống) trước khi nghĩ tới đóng ống.

• Ở trẻ đủ tháng, ống đã còn thông sau vài tuần đầu thì hiếm khi tự đóng.
• Ở trẻ non tháng, tỉ lệ tự đóng cao hơn nhiều và tăng theo tuổi thai điều chỉnh.
• Ống lớn không điều trị dẫn tới suy tim rồi bệnh mạch máu phổi.
• Ống nhỏ có thể tồn tại suốt đời; nguy cơ chính là viêm nội mạc động mạch tại vị trí ống.

• Suy tim ở nhũ nhi; chậm tăng trưởng.
• Bệnh mạch máu phổi và hội chứng Eisenmenger (khi Eisenmenger do PDA, tím nổi bật ở nửa dưới cơ thể — tím phân ly).
• Viêm nội mạc động mạch tại ống.
• Ở trẻ non tháng: liên quan tới loạn sản phế quản phổi, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não thất — mối liên quan này được ghi nhận trong nghiên cứu quan sát, không chứng minh được quan hệ nhân quả.
• Phình ống động mạch (hiếm).

Ở trẻ non tháng, thuốc ức chế cyclooxygenase được dùng để thúc đẩy đóng ống. Ở trẻ đủ tháng và trẻ lớn, điều trị bằng thuốc không hiệu quả vì cơ chế còn ống khác hẳn — thành ống đã tái cấu trúc.

• Đóng bằng dụng cụ qua catheter là phương pháp được lựa chọn cho phần lớn PDA ở trẻ ngoài giai đoạn sơ sinh và ở người lớn.
• Lựa chọn dụng cụ (coil hay dụng cụ dạng nút) phụ thuộc kích thước và hình thái ống.
• Ở trẻ rất nhỏ, giới hạn nằm ở kích thước mạch máu để đưa hệ thống dụng cụ; một số trung tâm thực hiện được ở trẻ non tháng với dụng cụ chuyên biệt.

• Thắt hoặc kẹp ống qua đường mở ngực trái — kỹ thuật kinh điển, vẫn là lựa chọn ở trẻ non tháng rất nhỏ và khi giải phẫu không phù hợp cho can thiệp.
• Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video ở một số trung tâm.
• Ở người lớn có ống vôi hoá hoặc phình: có thể cần tuần hoàn ngoài cơ thể và tiếp cận từ trong lòng động mạch phổi.

• Sau đóng thành công không tổn thương tồn lưu ở bệnh nhân chưa có tăng áp phổi, tiên lượng nói chung rất tốt.
• Theo dõi: dòng tồn lưu, vị trí dụng cụ, hẹp động mạch phổi trái hoặc động mạch chủ do dụng cụ, chức năng thất trái.
• Bệnh nhân đã có tăng áp phổi trước đóng cần theo dõi lâu dài về áp lực động mạch phổi.

• Người lớn phát hiện PDA lần đầu: đánh giá kích thước buồng tim trái, áp lực động mạch phổi và mức độ vôi hoá ống.
• PDA lớn ở người lớn với bệnh mạch máu phổi tiến triển: không đóng; xử trí như hội chứng Eisenmenger.
• Tím phân ly (nửa dưới cơ thể tím hơn nửa trên, ngón chân dùi trống nhiều hơn ngón tay) là dấu hiệu đặc trưng của Eisenmenger do PDA.

• Đóng ống ở bệnh nhân có tổn thương phụ thuộc ống động mạch.
• Loại trừ PDA vì không nghe thấy tiếng thổi liên tục ở trẻ non tháng.
• Dùng thuốc ức chế cyclooxygenase để đóng ống ở trẻ đủ tháng ngoài giai đoạn sơ sinh sớm.
• Không đánh giá dòng tâm trương ở động mạch chủ xuống khi lượng giá mức độ luồng thông.

Tóm tắt một phút. PDA tạo luồng thông trái–phải liên tục từ động mạch chủ sang động mạch phổi, gây quá tải thể tích tim trái và ăn cắp máu tâm trương khỏi tuần hoàn hệ thống. Dấu hiệu kinh điển là tiếng thổi liên tục dưới xương đòn trái với mạch nảy mạnh và huyết áp hiệu số rộng — nhưng tiếng thổi thường vắng mặt ở trẻ non tháng và khi áp lực động mạch phổi cao. Ở trẻ non tháng, cơ chế là chưa trưởng thành của cơ chế co ống và chiến lược xử trí còn nhiều tranh luận. Ở trẻ ngoài sơ sinh và người lớn, đóng bằng dụng cụ qua catheter là phương pháp chính. Trước mọi can thiệp, bắt buộc loại trừ tổn thương phụ thuộc ống động mạch.